市政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險有關(guān)政策的通知

泰政辦發(fā)〔2012〕102號

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），一區(qū)四園管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　為了貫徹落實(shí)省和泰州市關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險實(shí)施市級統(tǒng)籌的要求，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，逐步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，根據(jù)有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)研究，現(xiàn)對我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險政策作如下調(diào)整：

　　一、調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

　　我市在職職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)比例按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：用人單位繳費(fèi)比例由職工工資總額的7%提高到8%，職工仍按本人工資總額的2%繳納；人事代理、靈活就業(yè)及檔案托管等參保人員繳費(fèi)比例由原來的9%提高到10%。

　　（二）生育保險

　　用人單位生育保險繳費(fèi)比例由職工工資總額的1%降低到0.5%。

　　二、調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

　　1、調(diào)整住院起付標(biāo)準(zhǔn)

　　同一結(jié)算年度內(nèi)第一次住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。同一年度第二次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，但不得低于400元。

　　2、調(diào)整住院報銷水平

　　調(diào)整后參保人員在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至7萬元（含7萬元）以內(nèi)符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下比例報銷：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為95%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為90%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為85%；按規(guī)定轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例為85%，轉(zhuǎn)市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例為75%。退休（職）人員報銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%。惡性腫瘤患者自付比例減半執(zhí)行。

　　參保人員在市人民醫(yī)院住院治療的費(fèi)用暫按二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　惡性腫瘤放化療、需透析腎功能衰竭、顱內(nèi)良性腫瘤等特殊門診費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，起付段費(fèi)用每年繳納一次，報銷比例為95%。

　　3、情感性精神病患者在專科門診或在專科醫(yī)院住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的費(fèi)用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按實(shí)支付。

　　（二）生育保險

　　1、調(diào)整生育津貼

　　（1）調(diào)整后生育津貼按所在用人單位上年社保繳費(fèi)年度職工月平均繳費(fèi)工資計發(fā)。

　　（2）女職工生育正常分娩的（含分娩后嬰兒夭折的）或妊娠滿28周以上引產(chǎn)的，生育津貼按98天計算發(fā)放，難產(chǎn)的增加15天，生育多胞胎的，每多生產(chǎn)一嬰，增加15天。符合晚育政策的在此基礎(chǔ)上增加1個月生育津貼。對參保女職工流（引）產(chǎn)的發(fā)給1個月生育津貼,上環(huán)發(fā)給2天生育津貼，取環(huán)發(fā)給1天生育津貼，同時取消流（引）產(chǎn)一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)待遇。

　　（3）參保女職工如未按規(guī)定繳費(fèi)滿12個月的，待其繳滿12個月后可按規(guī)定享受相應(yīng)的生育津貼。

　　參加生育保險的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位女職工分娩或進(jìn)行計劃生育手術(shù)，其生育津貼發(fā)放按上述辦法執(zhí)行。

　　2、一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)

　　對符合國家規(guī)定享受98天及以上產(chǎn)假的女職工發(fā)給一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)由本市上一年度職工平均工資的3%調(diào)整為2%。

　　3、生育醫(yī)療費(fèi)用

　　（1）參保女職工計劃內(nèi)懷孕后發(fā)生的符合生育保險管理規(guī)定的圍產(chǎn)期檢查費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)由400元調(diào)整為1000元，同時取消圍產(chǎn)期保健補(bǔ)貼待遇。

　　（2）參保男職工配偶未就業(yè)的，其配偶分娩后可享受一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)待遇。如其配偶分娩時男職工未按規(guī)定繳滿12個月，可待其繳滿12個月后按規(guī)定享受有關(guān)待遇。

　　（3）參保女職工懷孕期間及產(chǎn)后4個月內(nèi)因妊娠并發(fā)癥或生育并發(fā)癥住院治療發(fā)生的符合生育保險管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整為由生育保險基金按90%結(jié)報。參加基本醫(yī)療保險的女職工產(chǎn)后4個月以后的生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險基金按有關(guān)規(guī)定結(jié)報。

　　（4）參保女職工流（引）產(chǎn)手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用按定額標(biāo)準(zhǔn)限額結(jié)報，結(jié)報項目中增加稽留流產(chǎn)，定額標(biāo)準(zhǔn)為2000元。

　　（5）參保男職工的配偶在男職工領(lǐng)取失業(yè)保險金期間生育，符合享受生育保險待遇條件的，生育醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)、一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)按在職女職工待遇享受。

　　（6）男職工或女職工參保的，其配偶未就業(yè)的，該配偶發(fā)生的計劃生育醫(yī)療費(fèi)用可由生育保險基金按規(guī)定報銷。未按規(guī)定繳滿12個月的，待其繳滿12個月后按規(guī)定享受報銷待遇。

　　（7）男職工或女職工參保的，其新生兒在出生后三個月內(nèi)發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用最高封頂線由30000元調(diào)整為50000元。如未按規(guī)定繳滿12個月，待其繳滿12個月后按規(guī)定享受報銷待遇。

　　以上政策自2012年7月1日起執(zhí)行。我市原有政策與本政策不一致的，以本政策為準(zhǔn)。

二○一二年六月十三日